Introduzione

La Schema Therapy è una delle più recenti e promettenti psicoterapie per il Disturbo Borderline di Personalità (Hilden et al., 2021).

Al centro della Schema Therapy ci sono gli Schemi Maladattivi Precoci (SMP), definiti come tratti caratteriali ampi e pervasivi che si sviluppano durante l’infanzia in reazione alle prime esperienze tossiche. Young e colleghi hanno identificato 18 diversi SMP, ciascuno con la propria origine e il proprio impatto a lungo termine. I 18 SMP sono raggruppati in cinque categorie note come Domini di Schema. Un’ampia letteratura ha sostenuto l’esistenza e le origini evolutive degli SMP nei disturbi di personalità (Young et al., 2003; Jovev & Jackson, 2004; Lobbestael et al., 2005, Hilden et al., 2021). Una seconda componente della teoria e un obiettivo principale del trattamento sono i mode: ha definiti come un insieme di schemi e prospettive mentali attive in un individuo in un determinato momento (Young et al., 2003).

Gli SMP sono valutati utilizzando il questionario auto-diagnostico Young Schema Questionnaire (YSQ): Ogni item del questionario è un’affermazione basata su una convinzione disadattiva definita dalla teoria degli schemi. Agli intervistati viene chiesto di valutare il grado di accordo con le affermazioni su una scala Likert a 6 punti. Al termine del questionario viene calcolata la media per ogni SMP. Maggiore è il punteggio, più forte è la presenza dello schema (Young, 2005; Hilden et al., 2021).

Disturbo Borderline di Personalità

Gli studi recenti concordano sull’eziologia del DBP come concomitanza di fattori genetici e ambientali. Una difficoltà di temperamento nel bambino, di natura troppo fragile ed emotiva (che si concretizza nella difficoltà ad essere consolato) costituisce la base del disturbo, che predispone l’instaurarsi di legami di attaccamento insicuri. La presenza di un ambiente familiare non sufficientemente accudente amplifica il disagio. Sono quattro i fattori connessi all’ambiente che predispongono l’insorgere del disturbo (Young et al., 2003):

  • Instabilità e mancanza di sicurezza

  • Deprivazione emotiva

  • Comportamenti genitoriali rifiutanti o punitivi

  • Ambiente familiare che causa sottomissione in cui i bisogni dei bambini sono considerati come secondari rispetto a quelli dei genitori.

Applicazione della schema therapy al Disturbo Borderline di Personalità

Essendo un disturbo complesso che presenta componenti cognitive, affettive, comportamentali e interpersonali, necessita di un approccio integrato che tenga conto sia della sintomatologia presente che dello sviluppo pregresso.

Nel DBP si passa velocemente da uno stato emotivo e motivazionale all’altro e questo viene ricondotto dalla Schema Therapy al passaggio continuo tra mode: il mode del Bambino Vulnerabile, del Bambino Arrabbiato, del Bambino Abbandonato/Abusato, del Genitore Punitivo, del Protettore Distaccato, dell’Adulto sano.

Il mode del Bambino Abbandonato/Abusato contiene ricordi relativi allo stato di bisogno e minaccia che il paziente ha vissuto nell’infanzia. Quando gli eventi attivano gli schemi, il paziente può entrare nel mode del Bambino Arrabbiato, che trova fondamento nei primi tentativi fatti per segnalare modalità ingiuste e invalidanti. La rabbia a sua volta può innescare il mode del Genitore Punitivo, che corrisponde al genitore che ha negli anni giudicato il bambino non solo per gli scatti di rabbia ma che è anche stato sprezzante verso le sue iniziative e l’espressione della fragilità infantile. Il mode prevalente nella vita del paziente con DBP è però quello del protettore distaccato, in cui il paziente cerca di schermarsi sia dalle emozioni di rabbia del Bambino Arrabbiato/Impulsivo che quelle di fragilità del Bambino Abbandonato/Abusato, che quelle sgradevoli di giudizio continuo e condanna del Genitore Punitivo. Ogni strategia utile ad azzerare le emozioni viene ricercato: strategie di evitamento, abuso di sostanze, autolesionismo ecc.

L’obiettivo della terapia con il paziente con DBP è di rafforzare il mode dell’Adulto Sano (ovvero la parte del sé funzionante e capace), in modo che possa empatizzare e prendersi cura del Bambino Abbandonato/Abusato, che possa amorevolmente contenere il Bambino Arrabbiato/Impulsivo e allontanare il Genitore Punitivo. Prima di tutto va però allontanato il Protettore Distaccato, vissuto dal paziente come risorsa: per questo il suo allontanamento è complesso e lento.

La terapia con pazienti affetti da DBP è caratterizzata da tre differenti fasi:

  • Nella prima viene consolidato il legame relazionale e di fiducia con lo psicoterapeuta che in questo modo si sostituisce lentamente al Protettore Distaccato, come risorsa e fonte di cura.

  • Nella seconda e fondamentale fase si svolge il cuore del lavoro di riequilibrio delle parti del sé, come sopra descritto.

  • Nella terza viene sostenuto il processo di autonomia e rafforzamento del nuovo funzionamento.

Quanto è efficace la Schema Therapy nel trattamento del DBP?

In letteratura esistono diversi studi che hanno testato l’efficacia della Schema Therapy nel trattamento del DBP. Il più ampio di questi studi ha confrontato l’efficacia della Schema Therapy con la Psicoterapia Focalizzata sul Transfert (TFP) (Giesen-Bloo et al., 2006), analizzando i risultati di percorsi di terapia settimanali della durata di 50 minuti, sia dopo un anno che tre anni. I risultati mostrano esiti positivi in termini di guarigione: nella Schema Therapy si assesta sul 45,5% e per la TFP sul 23,8%, mentre ancora maggiore è la percentuale di remissione della sintomatologia (i dati parlano di un miglioramento nel 65,9% in caso di trattamento con Schema Therapy e del 42,9% in caso di TFP). Tali dati sono confermati dai questionari di autovalutazione dei pazienti. È stato inoltre dimostrato che la schema therapy riduce la gravità di alcuni sintomi del DBP (come ad esempio suicidio e la depressione) rispetto al trattamento abituale o ad altre terapie specifiche per il DBP (Oud et al., 2018; Arnzt & Van Genderen, 2009; Young et al., 2003; Giesen-Bloo et al., 2006; Farrell et al., 2009; Mohamadizadeh et al., 2017).

Conclusioni

Abbiamo cominciato questo articolo rivedendo alcuni dei pilastri fondamentali della Schema Therapy (Gli schemi maladattivi precoci o SMP i mode). Abbiamo poi parlato del Disturbo Borderline di Personalità (o DBP), caratterizzato da un continuo passaggio tra diversi mode: il mode del Bambino Vulnerabile, del Bambino Arrabbiato, del Bambino Abbandonato/Abusato, del Genitore Punitivo, del Protettore Distaccato, dell’Adulto sano. Da ultimo abbiamo confrontato l’efficacia di due diversi metodi terapeutici nella cura del DBP: Terapia focalizzata sul transfert (o TFP) e Schema Therapy. Quest’ultima si è dimostrata nettamente più efficace anche per quanto riguarda la remissione della sintomatologia

Bibliografia

  • Arnzt, A., & Van Genderen, H. (2009). Schema therapy for borderline personality disorders. John Wiley.
  • Farrell, J. M., Shaw, I. A., & Webber, M. A. (2009). A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40(2), 317–328. https://doi.org/10.1016/j.jbtep.2009.01.002
  • Giesen-Bloo, J., Van Dyck, R., & Spinhoven, P. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs. transference-focused psychotherapy. Arch Gen Psychiatry, 63(6), 649–665.
  • Hilden, H.-M., Rosenström, T., Karila, I., Elokorpi, A., Torpo, M., Arajärvi, R., & Isometsä, E. (2021). Effectiveness of brief schema group therapy for borderline personality disorder symptoms: a randomized pilot study. Nordic Journal of Psychiatry, 75(3), 176–185. https://doi.org/10.1080/08039488.2020.1826050
  • Jovev, M., & Jackson, H. J. (2004). Early maladaptive schemas in personality disordered individuals. Journal of Personality Disorders, 18(5), 467–478. https://doi.org/10.1521/pedi.18.5.467.51325
  • Lobbestael, J., Arntz, A., & Sieswerda, S. (2005). Schema modes and childhood abuse in borderline and antisocial personality disorders. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36(3), 240–253. https://doi.org/10.1016/j.jbtep.2005.05.006
  • Mohamadizadeh, L., Makvandi, B., & Pasha, R. (2017). Comparing of the effect of dialectical behavior therapy (DBT) and schema therapy (ST) on reducing mood activity and suicidal thoughts in patients with borderline personality disorder. Acta Medica Mediterranea, 33, 1025–1031.
  • Oud, M., Arntz, A., Hermens, M. L., Verhoef, R., & Kendall, T. (2018). Specialized psychotherapies for adults with borderline personality disorder: A systematic review and meta-analysis. The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 52(10), 949–961. https://doi.org/10.1177/0004867418791257
  • Young, J. E. (2005). Young Schema Questionnaire-Short Form 3 (YSQ-S3). Schema Therapy Institute.
  • Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practitioner’s guide. The Guilford Press.